Aanmelden nieuwe leerlingen - Intermezzo

1 van 8

Roepnaam

Voornamen (volledig)

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum:

Geboorteplaats

Geboorteland

Nationaliteit

Man

Vrouw

Overig

BSN

Straat

Huisnummer

Huisnummer toevoeging

Postcode

Plaats

E-mail leerling

Mobiel leerling

Telefoonnummer thuis

Bijzonderheden m.b.t. gezondheid (bijv. allergie, medicatie, lichamelijke beperkingen, etc.):

Is er sprake van een leer- en/of gedragsstoornis? Zo ja, welke stoornis(sen)?

Is er momenteel extra hulp op school en/of thuis? Zo ja, in welke vorm?